医改八套方案描画框架　医保改革成突破口

　　为建立一个惠及十多亿人口的基本医疗卫生制度，社会各界对酝酿多时的新医改方案盼望已久--

　　“人人享有基本医疗卫生服务”是党的十七大确定的全面建设小康社会奋斗目标新的要求之一，已经纳入中国特色社会主义经济建设、政治建设、文化建设、社会建设的基本政策之中。

　　为建立一个惠及十多亿人口的基本医疗卫生制度，社会各界对酝酿多时的新医改方案盼望已久。

　　八套备选方案描画医改框架

　　医疗体制需要改革，医改的成败关乎人民群众切身利益，已成为社会各界的共识。但怎样改？什么样的医疗卫生体制才能得到公众的广泛认可？2006年9月，国务院成立了由国家发改委和卫生部任双组长单位、11个部委(现已增至16个部委)参加组成的医改协调小组，着手设计新的医改方案。

　　去年10月中旬，国家发改委在其官方网站上开辟了“我为医药卫生体制改革建言献策”专栏，面向全社会征求对医改的意见和建议。反馈的信息表明，人们普遍寄希望于新医改能够切实解决看病难、看病贵问题，能够从体制上把当前医疗卫生领域的沉疴痼疾一扫而光，真正给普通居民带来实惠，让普通居民看病便宜一些、方便一些。

　　2006年10月召开的党的十六届六中全会明确了医改的方向：“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，健全医疗保障制度，建立国家基本药物制度和规范公立医院管理。”

　　在十六届六中全会召开后不久，胡锦涛总书记在主持中共中央政治局第35次集体学习时再次强调，人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。

　　据了解，新医改方案的制订过程中显示了空前的公共性和广泛性。医改协调小组通过各种途径，广纳民间以及各方面学者的意见，听取不同声音。除国家发改委开通官方网站听取民意，医改协调小组还委托北大、北师大、复旦大学、国研中心、世卫组织、世界银行和国际咨询机构麦肯锡等6家海内外非政府研究机构独立研究设计医改方案，以便为新的医改方案提供参考，并且这一队伍不断扩大，目前已增至8家。也就是说，有8套备选方案。

　　由于改革的复杂性，经过一年多的酝酿，新医改方案至今仍在人们的企盼中。关于医改方案的细节内容，参与方案讨论制订的专家学者和相关部门，在接受《瞭望》新闻周刊采访时更是集体封口。

　　一位知情人士告诉《瞭望》新闻周刊，“虽然是委托独立的非政府机构提出医改意见，但它既代表着理论界对医疗卫生改革的争论，背后也代表着卫生、社保和财政等部门意见的博弈，是一项极为复杂的工作，医改方案的最终出台还有待时日。”

　　1996年改革方案未能成功贯彻

　　“其实，关于中国医疗卫生体制改革的话题已经争论了很多年。1996年12月9日，中共中央、国务院首次召开全国卫生工作会议，并于翌年出台了《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》，这应该说是当时指导中国医改的纲领性文件。”中国医学科学院卫生政策与管理研究中心常务副主任代涛教授认为，这次会议算得上是中国医改的重要节点。“而我们目前所做的很多事情还是延续了这个《决定》的基本思路。”

　　代涛所说的这个“纲领性文件”，主要包括城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革三部分内容，卫生界人士称其为“三项改革”。

　　然而，这项改革未能取得实质性进展。1998年的大洪水，2003年非典爆发、蔓延以及禽流感疫情的发生，尤其是对医疗卫生事业本身的规律认识不到位和相关政策不配套，客观上延迟了这项改革的落实。在代涛看来，“更主要的是，有关方面过分追求眼前利益和现实利益，忽略了长远的根本利益，忽视了医疗卫生事业的基本规律，没有按医疗规律办事。”

　　至今仍担任中国协和医科大学社会医学与卫生管理教研室主任的代涛，曾任中国医学科学院(北京协和医学院)医务处长、办公室主任，长期从事卫生政策研究和医院管理工作，曾多次参与医改方案的讨论。他在接受《瞭望》新闻周刊采访时表示，任何事物都有其发展的规律，医疗卫生事业也不例外。经过20多年的改革开放，社会经济快速发展，地区间、城乡间的各种矛盾和发展的不平衡日益突出，医疗、教育等民生问题得到决策层的高度重视，科学发展观、构建和谐社会的提出，以及社会对医疗卫生的强烈需求，促使医疗卫生体制要进行综合性改革，这也是发展的必然。因此，“医改要放在经济社会发展的大背景和新的医疗卫生事业背景下讨论。”

　　代涛认为，在市场经济的社会背景下，医疗机构具有公平、竞争、法制等基本特点，因此不能说医疗机构没有竞争；另外，医疗卫生事业还具有很强的“公益性”和“信息不对称”等特点。

　　所谓公益性，代涛解释为“大家的事情大家办”。所谓信息不对称，一方面是指如果政府不建立良好的医疗卫生服务体系，国家财政投入补贴需方的部分有可能会被医院的过度服务抵消；另一方面是医疗卫生本身的一些特殊性造成的，如病人并不知道自己的需求，或者即使知道需求也无法自己满足等，这就为医院诱导需求提供了可能。

　　在“政府主导”的问题上，代涛认为，“如果没有政府主导，无论怎么改革都很难达到预期目的。”正是基于这个理由，他认为在为公众建立医保的同时，国家还必须加大对医疗卫生服务体系建设的投入。

　　在分析了英、美等国医疗模式后，代涛认为，中国的医改必须充分考虑本国的国情，绝不应脱离中国的实际而套用别国的模式。他强调，“医改应是对现有医疗卫生系统的完善和发展，而不应是一切从头来；医改必须坚持公平、效率、质量的高度统一。”

　　医保改革成为医改突破口

　　接受《瞭望》新闻周刊采访的专家告诉记者，人们通常说的医疗卫生体制改革主要包括四大部分，即医疗保险改革、医药流通与监管体制改革、医疗卫生体制(也称医院管理体制)改革、公共卫生体制改革。

　　这四大部分中，最先陷入困境的是医疗卫生体制改革。

　　从1984年医院开始实行承包制试点起，一路衍生出“以药养医”、“医院创收”、“医生走穴”等现象，并多年停滞于此，问题的症结就是筹资问题。一位医疗界专家介绍说，目前美国每年的医疗投入达7000多亿美元，占GDP的14%～15%，而我国的投入只占GDP的5%左右。不过，因国有企业改革的推进，医疗保险改革较早地登上了医疗体制改革的大舞台。

　　1994年，党的十四届四中全会提出，要建立社会主义市场经济体制，国企成为改革重点。为了配合国企改革，政府出资为职工提供基本保障，医疗保险改革提上日程。江苏镇江、江西九江最先开始城镇职工医疗保险试点(统称“两江试点”)，此后试点不断扩大，1998年在全国铺开。2004年，在“两江试点”十周年会议上，劳动和社会保障部提出医疗保险改革向城镇其他人员延伸，并在2006年向国务院上报整体方案。由此，伴随着国企改革而生的医疗保险改革，成为医疗卫生体制改革的突破口。

　　2007年7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求今年在79个城市试点，2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而非对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方，而非补供方，医疗服务的提供将更市场化。

　　而“补供方还是补需方”也是目前几套医改方案中分歧最大的问题。对此代涛表示，“无论怎么补需方，都不能代替供方能力的建设，尤其不能忽略政府在提供基本医疗服务与公共卫生服务方面的责任与作用”。

　　一位不愿具名的业内专家告诉《瞭望》新闻周刊，过去十几年里，医改的提法一直是“医疗、医药、医保”三项改革齐头并进，但这一思路并没有切实施行。因为在医保支付能力不足的年代，医疗机构必须“以药养医”才能存活，由此导致医药企业的药价虚高，“医疗”和“医药”这两个领域的改革不可能有所进展。现在国家加大对“医保”的投入支持力度，这两块坚冰才可以撬动。

　　这位专家认为，新医改以医保支付为突破口，控制价格成本，打破医疗市场垄断，引进竞争机制，提高医疗质量，百姓的医疗保障状况才会有根本性的好转。

　　但多年从事卫生政策研究的代涛不无忧虑，他认为，“不是实行全民医保就可以解决所有的问题。全民医保的前提是就业比较充分，我国现阶段还无法达到。”由于中国城市化水平较低，收入差距、地域差距明显，建立城乡一致、全国统一的医保体系仍需时日。

　　“可以肯定的是，新医改方案，将建立更为广泛的基本医疗保障体系；将进一步加强公共卫生服务体系、基本医疗服务体系能力建设，为困难群体提供基本医疗服务。而公立医院改革将会是医疗卫生体制改革的难点，因为公立医院不改革，医疗卫生体制改革绝对不会是完整的。”

　　尽管社会上对医改“路径”、医改“模式”议论纷纷，对新政出台的猜测五花八门，但代涛认为，新医改方案应着眼于解决当前医疗卫生体制中存在的实际问题，解决公众最迫切需要解决的现实问题；改革和不断完善发展现有的医疗卫生服务体系，改革卫生行政管理体制，建立可持续发展的、适应中国国情的医疗卫生服务体系的目标不会变。

　　医疗卫生体制改革是一个渐进的过程，积累的问题很多，涉及的面很广，不可能一夜之间解决所有的问题，需要稳步推进。而“可操作的、切合实际的、可持续的配套方案对改革至关重要。”

　　权威人士指出，十七大报告将医疗卫生作为六大民生问题之一，明确提出了到2020年要建立一个“人人享有基本医疗卫生服务”制度的目标，并且强调这项制度要覆盖城乡全体居民，这也是医改的核心内容。改革开放30年来，国家已经有实力在改善民生方面有所作为。因此，医改的最终方案取决于政府未来几年的目标。

　　新医改方案锁定哪些内容

　　尽管参与医改方案制订的各方集体沉默，尽管征求医改意见的南昌座谈会被冠以“1017”代号低调召开，但从近来一段时间相关部门负责人在不同场合的讲话中，我们还是可以看到新医改方案的基本框架。

　　在“十七大”新闻中心举办的“民生与和谐社会”集体专题采访中，卫生部党组书记、副部长高强表示，制订中的医改方案，将坚持以人为本，把维护城乡居民的健康放在第一位；坚决维护医疗卫生服务的公益性质，使医疗卫生机构和广大医卫人员能够全心全意地为人民健康服务；坚持政府主导与发挥市场机制相结合，充分发挥政府在规划、投入、建设和监管方面的作用。坚持统筹兼顾，做到医疗卫生服务体系、医疗保险体系和药品供应保障体系同步发展、同步改革。既要致力于基本医疗卫生制度的长远建设，又要突出重点，解决当前群众关心的一些现实问题。

　　此前，针对“医改多套备选方案”之说，卫生部部长陈竺在国务院新闻办举行的新闻发布会上表示，“最后提出来的，只能是一个方案”。并强调指出，“中国要建立一个能够覆盖城乡居民的基本医疗保健制度。原则就是要以人为本，就是要适合中国国情，讲究公平、效率和质量的统一，要兼顾统筹各个方面的利益，最终保证广大人民群众的最基本的公共卫生和医疗服务需求，同时又满足不断增长的不同层次的需求。”陈竺解释说，如果基本医保制度是一座大厦的话，公共卫生体系、基本医疗服务体系、保障体系以及药物供给体系就是这座大厦的大梁和支柱。“当然，我们也需要在管理、运行、投入、价格、监督以及在人才、信息平台、法制环境的保证方面有相应的配套政策。”

　　陈竺同时强调，医改方案“肯定是一个"突出重点、分步实施"的方案，因为医改是一个动态的过程，是一个与时俱进的过程”。“通过加大公共财政投入，通过合理的调整价格体系，体现技术服务的价值，逐步地解决以药养医的问题，应该成为医改的一个内容。”

　　在10月下旬召开的“第五届21世纪中美医学论坛”上，陈竺再次表示，中国卫生体制改革正处于一个非常关键的时期，将深入开展包括公共卫生体系、医疗体系、卫生保险体系、药物制造和分发体系在内的各项改革，进一步加强包括医疗管理、操作、投资、定价、监管、人力资源、信息资料和立法等工作，保障人民群众享有基本医疗卫生服务。

　　据了解，由国家发改委副主任张茅、卫生部部长陈竺、副部长高强以及南方16省区市主管副省(市)长等参加的医改座谈会，主要是听取基层部门负责人的意见。同时也在天津召开了北部片区座谈会。会上，提供给与会者讨论的医改方案文本，主要融合了九份专家意见稿的内容，包括一个总体目标、四个主要原则和八大改革方向。总体目标即到2020年建立一个覆盖中国城乡全体居民的基本医疗卫生服务制度。四大原则即公共卫生、医疗保障、医院管理、基本医疗服务等。八大改革方向包括医疗管理、运营、投资、监管体系、科技人才、信息等方面。

　　这里提到的九份医改意见稿，包括今年8月初中国社科院推出的2007年“医疗卫生绿皮书”——《中国医疗卫生发展报告NO.3》，被称为民间理论界的“第九套”医改方案。这份“医疗卫生绿皮书”剖析了除由世界银行、国际咨询机构麦肯锡和世界卫生组织“主笔”的三套方案外的其余几套方案。并指出，目前中国医改在学术界已形成三大观点，在政府各部门之间又形成三大政策方案，即卫生部门主张政府对医疗机构增加投入，切断以药养医的改革模式；劳动和社会保障部门倡导政府为需方购买服务，即政府主导结合发挥市场机制实现全民多层次医疗保险的改革模式；财政部门主张政府主导设计公共卫生项目替全国人民购买服务的改革模式。

　　据《瞭望》新闻周刊了解，国家发改委等部门还将再次举行有大范围的专家和实务部门人士参与的座谈会，为医改方案征求意见。高强在“十七大”期间透露的“医改方案最早在年底出台，将会提交明年"两会"讨论”的信息告诉人们，医改方案的最终出台已为时不远。