各区县卫生局，上海申康医院发展中心、有关大学、中国福利会，市、区县卫生局卫生监督所，市级医疗机构:

    为进一步加强本市医疗服务监管，规范本市医疗机构的医疗执业行为，增强医疗机构依法执业意识，根据有关法律、法规、规章以及相关规定，结合上海实际，我局制定了《上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法》（以下简称“《办法》”），并经2012年第19次局务会议讨论通过。现将《办法》印发给你们，请遵照执行，原《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》废止。

    2012年11月16日

    上海市医疗机构不良执业行为积分管理办法

    第一章 总则

    第一条 为加强本市医疗服务监管，规范本市医疗机构医疗执业行为，增强医疗机构依法执业意识，根据有关法律、法规、规章以及相关规定，结合本市实际，制定本办法。

    第二条 本办法所称医疗机构不良执业行为，指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、标准、规定、制度和诊疗常规等规范的行为。

    第三条 本办法适用于由本市卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。

    第四条  市卫生行政部门主管本市医疗机构不良执业行为的积分管理工作,并负责对区（县）卫生行政部门的积分管理工作进行指导和监督。

    各级各类医疗机构的积分管理工作由其原核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）负责。

    第二章 记分分值

    第五条 医疗机构有下列情形之一的，一次记1分：

    （一）使用一名取得相应资格但未经注册的医师或者护士独立从事诊疗、护理活动的;

    （二）未经批准或者未按规定，使用一名未注册在本医疗机构内的医师或护士从事诊疗、护理活动的;

    （三）使用一名医学院校实习生或者具有中等专业学校以上医学专业学历但尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗、护理活动的；

    （四）使用一名无处方权的医师开具处方的；

    （五）使用一名定期考核不合格的医师从事诊疗活动的；

    （六）使用一名执业助理医师独立从事诊疗活动的(行政建制仍属乡镇的社区卫生服务中心、村卫生室除外);

    （七）使用一名有效期届满未延续注册的护士从事护理活动的；

    （八）使用一名不符合相关技术管理要求的人员从事技术诊疗活动的（本办法另有规定的除外）；

    （九）使用一名卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的；

    （十）未按照规定妥善保存处方的；

    （十一）医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文件中使用的名称不符合《医疗机构执业许可证》中核准的内容的；

    （十二）未按规定向卫生行政部门报告医疗技术临床应用情况的；

    （十三）通过临床应用能力技术审核但未经医疗机构诊疗科目项下医疗技术登记擅自在临床应用医疗技术的；

    （十四）未按规定重新申请医疗技术临床应用能力技术审核或擅自临床应用需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；
    （十五）发生医疗事故，医疗机构负次要或者轻微责任的。

    第六条 医疗机构有下列情形之一的，一次记2分：

    （一）使用一名未经注册或批准的外籍医师、港澳台医务人员从事诊疗活动的；

    （二）使用一名未取得《母婴保健技术考核合格证书》人员从事母婴保健技术工作的；

    （三）使用一名未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；

    （四）病历书写不符合《病历书写基本规范》的；

    （五）未建立、落实处方点评制度的；

    （六）未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的；

    （七）未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；

    （八）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；

    （九）对使用后（未被污染）的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）未按规定交付本市指定机构进行集中回收处置的；

    （十）违反健康体检管理相关规定的；

    （十一）违反放射诊疗相关规定的；

    （十二）违反临床用血相关规定的；

    （十三）违反医疗卫生服务单位信息公开管理相关规定的；

    （十四）违反抗菌药物临床应用管理相关规定的；

    （十五）未按规定及时上报医疗质量安全事件的；

    （十六）发生医疗事故，医疗机构负主要责任的；

    （十七）其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的。

    第七条 医疗机构有下列情形之一的，一次记4分：

    （一）使用一名受到暂停执业行政处罚的医师继续从事诊疗活动的；

    （二）未经变更登记，医疗机构擅自改变名称、类别、性质、地点或者服务方式的；

    （三）未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的；

    （四）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，累计收入在3000元以下的；

    （五）违反价格管理有关规定的；

    （六）隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书的；

    （七）临床应用未通过医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；

    （八）出现应停止医疗技术临床应用的情形时，未立即停止医疗技术临床应用的；

    （九）未按规定配置、使用大型医用设备的；

    （十）未经卫生行政部门审核同意从事互联网医疗保健信息服务，或已通过卫生行政部门审核或者复核同意，但发布的信息内容违反管理要求的；

    （十一）未经批准，擅自在本市或外省市发布医疗广告的；

    （十二）未按批准内容发布医疗广告或者使用过期、被注销、撤销的《医疗广告审查证明》文号发布医疗广告的；

    （十三）发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全责任的。

    第八条 医疗机构有下列情形之一的，一次记6分：

    （一）使用一名不具有医学专业学历且未取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗、护理活动的；

    （二）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，累计收入在3000元以上的；

    （三）转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；
       
    （四）将科室或者房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动的；

    （五）未经许可，单位内部医疗机构擅自向社会开放的；

    （六）暂缓校验期内的医疗机构发布医疗服务信息和医疗广告的；

    （七）出具虚假证明文件或其它医学检查报告的；

    （八）未经许可擅自开展人类辅助生殖技术、擅自设置人类精子库的；

    （九）未经许可擅自开展母婴保健专项技术的；

    （十）临床应用卫生行政部门废除或者禁止使用的医疗技术的；

    （十一）未经卫生行政部门批准，擅自临床应用第三类医疗技术的；

    （十二）进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的；

    （十三）违规开展活体器官移植的；

    （十四）违规对境外人员进行器官移植的；

    （十五）不按规定履行传染病报告义务的；

    （十六）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的；

    （十七）采购列入《医药购销领域行贿企业名录》的企业生产、经营的药品、医用设备、医用耗材、医用试剂的；

    （十八）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的；

    （十九）以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的;

    （二十）发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全责任的。

    第九条 医疗机构有下列情形之一的，一次记12分：

    （一）不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业或设床位的医疗机构在暂缓校验期内开展除急救外的门诊业务、收治新病人的；

    （二）使用非法定血源或者非法采供血的；

    （三）发生突发公共卫生事件时，不服从政府调遣的；
   
    （四）不服从政府指令性任务安排的；

    （五）未办理人体器官移植诊疗科目登记，擅自从事人体器官移植的；

    （六）抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的。

    第十条 医疗机构有《办法》第五条第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）、（九）项、第六条第（一）、（二）、（三）项、第七条第（一）项和第八条第（一）项规定的情形，按每人次记相应的分值。

    医疗机构不良执业行为造成严重不良社会影响或者造成群体性事件的，卫生行政部门应当给予加倍记分。

    第三章 记分实施

    第十一条 本市实行医疗机构不良执业行为累积记分制度。

    医疗机构不良执业行为的累积记分周期以校验年度为单位，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》起计算。一个记分周期期满后，该周期内的积分分值消除，重新开始积分。《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》）落款日期即为记分日期。
   
    第十二条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在执法文书上做好记录，要求医疗机构签字确认，并告知医疗机构立即或者限期改正。

    医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后给予记分。

    医疗机构的不良执业行为按照其他法律、法规、规章规定受到其他行政部门行政处罚的，卫生行政部门在获知相关信息并核实后按照本办法规定给予记分。

    记分与处罚不能相互代替。

    第十三条 医疗机构不良执业行为未受到行政处罚的，卫生行政部门应当在监督检查后的7个工作日内制作《医疗机构不良执业行为记分事先告知书》（以下简称《告知书》），告知医疗机构拟记分的事实、理由、依据，并给予当事人陈述申辩的权利。卫生行政部门应在送达《告知书》后7个工作日内制作《通知书》，送达该医疗机构。

    医疗机构不良执业行为受到行政处罚的，卫生行政部门在送达《行政处罚事先告知书》的同时送达《医疗机构不良执业行为记分事先告知书》，告知医疗机构拟记分的事实、理由、依据，并给予当事人陈述申辩的权利。卫生行政部门在送达《行政处罚决定书》的同时送达《医疗机构不良执业行为记分通知书》。

    第十四条 医疗机构名称变更的，其累积记分周期仍以原医疗机构校验年度为单位。

    第十五条 登记机关应当建立医疗机构不良执业行为档案。

    卫生行政部门应当在作出《通知书》后的10个工作日内将《通知书》交至登记机关，登记机关应当及时累积医疗机构不良执业行为的记分情况。

 

    第四章 监督管理

    第十六条 各级卫生行政部门应当按照分级管理和属地管理相结合的原则，采取日常监督与专项督查的形式，加强对医疗机构的监督检查。

    各级卫生行政部门应当加强与其他行政部门的沟通联动，主动获取其他行政部门对医疗机构作出的行政处罚信息。

    第十七条 校验期为1年的医疗机构,其不良执业行为记分累积超过12分的或者校验期为3年的医疗机构, 其不良执业行为3年记分累积超过36分的，登记机关在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期；医疗机构暂缓校验期满申请再次校验，在暂缓校验期内不良执业行为记分累积超过6分的，认定其再次校验不合格，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。

    第十八条 校验期为1年的医疗机构,其不良执业行为记分累积超过10分的或者校验期为3年的医疗机构, 其不良执业行为3年记分累积超过30分的，登记机关应当及时将该医疗机构的积分情况告知其上级主管部门，并按规定对医疗机构的法定代表人进行告诫谈话。

    第十九条 本市实行医疗机构不良执业行为积分公示制度，登记机关应当将医疗机构不良执业行为积分情况进行公示。

    第二十条 医疗机构暂缓校验或者再次校验不合格的，登记机关应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医疗机构法定代表人、主要负责人相应的行政处分。

    第二十一条 卫生行政部门未按本办法规定对医疗机构不良执业行为实施记分或未落实校验管理要求的，应追究相关人员责任。