很少有这样一项改革，因为“人命关天”牵涉到每一个人的切身利益，关联到如此多元且难以平衡的利益主体，形成难解的疙瘩、难抚的纠结和强烈的期待。

　　患者难、医生难、医院难、政府难……药价医价、医保报销、医患矛盾……旧事未解，新事又来，医改的复杂性、艰巨性从20年的推进难破局的历程可见一斑。医改“难啃的骨头”在哪儿？这台“大手术”该在哪里“下刀”？

　　最近，新华社联合《医学界》杂志和丁香园网站发起了一项有3万多名医患对象参与的线上调查，形成了一份医改“关注度清单”。

　　焦点一：控制医疗费用有多难？

　　调查：医保报销——73.6%的受访患者希望提高“报销比例”。在参与调查的7540名患者中，解决这一问题位列关注度第一。

　　一位网友吐槽：“看病报销，相当多的药品和服务在报销目录外。越是贵重药、进口药、疗效好的药，越不能报销。”

　　控制医疗费用始终是医改的重要议题，也是迟迟难以解决到位的难题。我国医保覆盖率保持在95%以上，且不断“提标扩面”。

　　数据显示，卫生总费用中，患者自付比例已从2008年的40%多下降到2013年的33.9%，“小病拖、大病扛”的现象得到缓解。但仍有很多患者感觉“看病贵”。权威人士表示，大病医保全覆盖的意愿虽好，但必须考虑“卫生经济学”。

　　国家卫计委主任李斌表示，2015年将继续提高城乡居民医保筹资水平，提高保障能力，降低群众的自付比例；同时，在全国推开城乡居民大病保险，着力解决好群众得大病后负担重的问题，使大病实际报销比例在基本医保报销之后再提高10到15个百分点。

　　中国社科院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖说，控制医疗费用，核心是要控制医生和医院为追求经济利益而过度医疗。国务院常务会议指出，要调动社会力量，发展商业健康保险，与基本医保形成合力。

　　焦点二：“家门口”看病有多远？

　　调查：就诊体验——4小时等号，4分钟看病！52.76%的受访患者希望就诊时医生能耐心一点，多一点时间问诊。47.76%的受访患者希望建立更方便的预约看病渠道，减少排队挂号时间。这两项与改善看病体验相关的诉求，分别位列患者关注度第二和第四位。

　　不是医生不想尊重病人，而是没时间、没条件表达“尊重”。北京儿童医院超声科主任贾立群介绍，该院日门急诊量近万人次，六成以上是外地患儿，每天做B超的队排得很长，等待的家长们往往催促医生“快点”。很多患儿家长可能不知道，很多医生经常忙碌得吃不上中午饭。

　　是医疗资源不足吗？新华社记者调查发现，“看病难”问题，原来就有结构失调的原因，大医院人满为患，基层医院就诊者寥寥。在缺乏有效分级诊疗制度的情况下，政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求，主要由大医院承担，进一步加剧了大医院的压力，加剧了看病难的矛盾。

　　患者为何不愿意去基层医院？调查发现，一是基层医生接触病人数量有限，临床经验不足；二是基层医院待遇较低，优秀的医疗人才不愿去。

　　长期以来，我国优质医疗资源大多集中在大城市、大医院，造成大医院医生“累死”，小医院医生“饿死”；去大医院看不上病、去小医院看病不放心。

　　让患者在家门口享受优质医疗服务，是公立医院改革的重要目标。目前我国县级公立医院综合改革试点县（市）的数量增至1000多个。试点的目的，就是要努力实现大病不出县。

　　目前各地开始探路分级诊疗制度，如黑龙江规定常见病私自越级转诊不予报销，北京通过“医联体”带动社区卫生服务中心提高诊疗水平……国家卫计委正在对全国分级诊疗试点情况进行梳理和总结，研究起草相关文件，推动构建分级诊疗体系。

　　北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩、北京市卫生计生委副主任钟东波认为，通过分级诊疗，让大医院的普通门诊患者转到基层医院，让压床的病人转到康复、护理医院，就可以腾出医生的力量和床位收治疑难危重病人，满足更需要的人。

　　上海复旦大学附属中山医院医务处副处长杨震说，把常见病往下引，把疑难病往上拉，这不仅要有医保报销等分级诊疗门槛，更需要全面提高基层医疗水平。

　　焦点三：医患矛盾何时不坐“火山口”？

　　就在几天前，河南一家医院发生的冲突事件让医生和患者同伴双双坠亡。近年来屡屡发生的暴力伤医事件似乎成了难解的疙瘩。此次调查中，76.16%的受访医务人员选择关注“期待严惩伤医事件，保障医护安全”。一位护士留言道：“医护人员染血白袍，患者也付出了沉重代价。”

    医患共同的“敌人”本是疾病，然而“极端维权”事件频发，医患之间都戾气弥漫。原本救死扶伤的行业，缘何又变成“危险职业”？

    安徽省医科大学第一附属医院医患调解中心副主任张国华认为，医患纠纷的根源是信任危机。目前看病自费比例居高不下，有人因病致贫，一旦治疗效果不理想，容易产生偏激情绪。不少人误认为现代医学无所不能，而忽视了医学的风险性和局限性。

　　在医患之间信任危机的背后，又有着怎样的制度缺失、机制空白？

　　“有时治愈，常常帮助，总是安慰。”特鲁多医生近一个世纪前的格言这样描述医生这一职业。然而，现在大医院医生满负荷运转，一个病人常常三五分钟诊疗完毕。在一些人看来，医生没有给予病人必要的安慰。一旦发生纠纷，在正当机制中寻求不到途径时，一些患者和家属用非理性行为讨说法，甚至激化为伤医事件。同时，由于医疗事故鉴定和赔偿的程序复杂，成本高，少数病人往往选择“告不如闹”。

　　由于医疗行业财政补偿不足，特别是“给政策不给钱”， “大处方”“大检查”让医疗行业的公信力降低，由此医患间信任更加脆弱。

　　加速构建公平、公正的医学鉴定机制十分迫切。北京大学人民医院院长王杉等认为，建立具有公信力的第三方调解机制，让医院从医疗纠纷中解脱出来，可以有效改善医生的执业环境。

　　医患矛盾归根结底是医疗资源、技术和保障跟不上患者的需求。沈阳市儿童医院党委书记宋平建议，在合理配置医疗资源、建立科学分级诊疗的同时，加强医患沟通，增加对患者的人文关怀，将医疗回归公益本原。

　　目前，国家卫计委和国家中医药管理局宣布启动一项为期3年的“进一步改善医疗服务行动计划”。

　　“行动计划”关键点有四：以病人为中心，逐一解决医疗服务中存在的问题；创新理念，提供安全有效方便价廉的服务；实现“智慧医疗”，提供更高效服务；注重人文关怀，为就医群众提供更人性化服务，关心爱护医务人员。

　　焦点四：根治“红包”，让医生“体面收入”有多难？

　　调查：78.7%的受访医生认为工资与付出不成比例，希望“获得体面、合法的收入”成为医务工作者对当前医改的首要期待。

　　不知从何时起，红包在医疗领域变为买服务、买安心的交易，拒收红包口号“喊”了20年，频频发文让医患双方签不收红包协议书，但效果难如人意。

　　劳动得不到合理体现加上人情因素，是一些医生接受“灰色收入”的重要原因。记者调查了解到，一个专家门诊14元，3个医生、2个麻醉师和几个护士开一台高难度的手术，手术费即人工费两三千元。

　　而药品、耗材、仪器、检查的费用，成为医院的主要收入。这造成了不合理的医疗行为和医院不合理的收入结构。

　　一位药物研究所的负责人说：“医生的一支笔，决定着药品的市场额度。”要实现医药分开，不能让医生从卖药中获利。药品回扣的盛行，与我国药企小而多、产品低水平重复不无关系，恶性竞争中只能靠回扣开路。

　　医务人员是医改的一支主体力量。脱离充足的医生资源、脱离医生的积极性，医改将有可能“挂不上挡”。中国医院协会副秘书长庄一强说：“医生需要回归，而不是要回扣。要尽快健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度。”遏制药品回扣“潜规则”，就要强化“显规则”，让医务人员有一个阳光体面的收入。

    （来源：新华社 作者：陈芳 肖春飞 李亚红 孟昭丽 周劼人 宓盈婷 彭卓 王晓磊）