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甲状腺癌的疾病概况
发布日期:1900-01-01

  一、概述

  

  甲状腺是人体最大的内分沁腺体,也是唯一的一个可以在体表触摸的腺体,位于颈前正中部,喉及气管的前下方,由左右两叶及连接于其中间的峡部构成,该腺体发生的恶性肿瘤即为甲状腺癌。

  

  甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤,占全身肿瘤的1%~2%,可发生于任何年龄,30—40岁为发病高峰期,女性多见,潜伏期长,生长缓慢,转移早。年龄调查发病率,男性中每年低于3/10万,而女性确要高2~3倍,各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异,乳头状腺癌分布最广,可发生于10岁以下儿童至百岁老人,滤泡状癌多见于20~100岁,髓样癌多见于40~80岁,未分化癌多见于40~90岁。

  

  二、病理

  

  甲状腺癌(carcinomaofthyroid)分乳头状癌(约占60%,多见于年青女性,低度恶性)、滤泡状癌(约占20%,多见于中年人,中度恶性)、未分化癌(约占15%,多见于老年人,高度恶性)和髓样癌(少见,中度恶性)四种,多数发展较慢、转移较晚,预后较好。

  

  (一)乳头状腺癌 是甲状腺癌中最常见的类型,约占60%。大小不一。一般分化良好,恶性程度低。癌组织脆软易碎,色暗红;但老年患者的乳头壮癌一般较坚硬而苍白。乳头状癌的中心常有囊性变,囊内充满血性液。有时癌组织可发生钙化,切面呈砂粒样。上述囊性变和钙化与癌肿的恶性程度与预后无关。显微镜下见到癌瘤由柱状上皮乳头状突起组成,有时可混有滤泡样结构,甚至发现乳头状向滤泡样变异的情况。

  

  乳头状腺癌叶有完整的包膜,到后期同样可以穿破包膜而侵及周围组织,播用途径主要是淋巴道,一般以颈淋巴结转移最为常见,约在80%的儿童和2%的成年患者可扪及淋巴结,其次是血液转移到肺或骨。

  

  (二)滤泡状腺癌 较乳头状腺癌少见,约占甲状腺癌的20%,居第二位,其患者的平均年龄较乳头状癌者大。癌肿柔软,具弹性,或橡皮样,呈圆形、椭圆形或分叶结节形。切面呈红褐色,可见纤维化、钙化、出血及坏死灶。分化良好的滤泡状腺癌在镜下可见与正常甲状腺相似的组织结构,但有包膜、血管和淋巴管受侵袭的现象;分化差的滤泡状腺癌则见不规则结构,细胞密集成团状或条索状,很少形成滤泡。播散途径虽可经淋巴转移,但主要是通过血液转移到肺、骨和肝。有些滤泡状腺癌可在手术切除后相隔很长时间才见复发,但其预后不及乳头状腺癌好。

  

  (三)甲状腺髓样癌 占甲状腺癌的2~5%。此病由Hazard于1959年首先描述,具有分泌甲状腺降钙素以及伴发嗜铬细胞瘤和甲状腺腺增生(Ⅱ型多发性内分泌肿瘤,MENⅡ)的特点。髓样癌源自甲状腺胚胎的鳃后体(ultimobranchial body),从滤泡旁明亮细胞(C细胞)转变而来。滤泡旁细胞是来源于神经嵴的内分泌细胞,这些内分泌细胞具有一种共同的功能,即能摄取5-羟色胺和多巴胺等前体,並经其中的脱羧酶予以脱羧,所以也称为胺前体摄取脱羧细胞(amine precursor uptake and decarboxylation),简称APUD细胞。肿瘤多为单发结节,偶有多发,质硬而固定,有淀粉样沉积,很少摄取放射性碘。癌细胞形态主要由多边形和梭形细胞组成,排列多样化。

  

  (四)甲状腺未分化癌 占甲状腺癌的15%,主要发生于中年以上患者,男性多见。肿块质硬而不规则,固定,生长迅速,很快弥漫累及甲状腺,一般在短期内就可浸润气管、肌肉、神经和血管,引起吞咽和呼吸困难。肿瘤局部可有触痛。显微镜下见癌组织主要由分化不良的上皮细胞组成,细胞呈多形性,常见核分裂相。颈部可出现淋巴结肿大,也有肺转移。该病预后差,对放射性碘治疗无效,外照射仅控制局部症状。

  

  三、症状

  

  由于甲状腺癌有多种不同的病理类型和生物学特性,其临床表现也因此各不相同。它可与多发性甲状腺结节同时存在,多数无症状,偶发现颈前区有一结节或肿块,有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。有的患者长期来无不适主拆,到后期出现颈淋巴结转移、病理性骨折、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难甚至Horner综合征才引起注意。局部体征也不尽相同,有呈甲状腺不对称结节或肿块,肿块或在腺体内,随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时,肿块即固定。

  

  (一)乳头状癌 是一种分化好的甲状腺癌,也是最常见的一种,约占总数的3/4;病灶一般为单发,体积大小不等,最小的直径在0.5cm以下,称之微癌;直径在1cm以下的称之为隐癌,大的病灶直径可大于10cm。小的肿瘤常常是实质性病灶,而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔,腔内存有陈旧性血水。该型癌肿一般无包膜,仅5%有不完整包膜。在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状,乳头大小不等,长短不一,常见三级以上分支,乳头中心为纤维血管囊,细胞大小均匀;核小、分裂少见。乳头状癌常伴有滤泡状癌的成份,但肿瘤的命名仍为乳头状癌,而不称为滤泡状癌或者混合型。如果乳头状癌中含有未分化癌的成份,而命名应为未分化癌,也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。有时肿块很小,颈部淋巴结转移常见被发现。本癌恶性度较低,10年存活率可达88%。乳头状癌在临床上常有甲状腺区孤立性结节,直径多在lcm以上。隐伏性癌多见于尸检,或在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块。

  

  (二)滤泡状癌 占甲状腺癌总数的10%~15%,肉眼检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤,包膜上常密布着丰富的血管网,较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。切面呈红褐色,常可见到纤维化,钙化出血和坏死。组织学上,由不同分化程度的滤泡所构成。分化良好者,滤泡结构较典型,细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别,需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断。分化不良者滤泡结构较少,细胞异型较大,核分裂象亦多见,可呈条索状实性的巢状排列。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓,常常成为远处转移的起点,所以滤泡状癌多见于血道转移,文献报道占19%~25%。滤泡状癌多见于40~60岁的中老年妇女,临床表现与乳头状癌相类似,但癌块一般较大,较少局部淋巴结转移,而较多远处转移。少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织,可以出现呼吸道阻塞等症状。

  

  (三)甲状腺髓样癌 在1951年由horn首先描述,1959年Hazard等进一步阐明了这种特殊类型的癌。并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的3%~10%,瘤体一般呈圆型或卵圆型,边界清楚,质硬或呈不规则形,伴周围甲状腺实质浸润,切面灰白色或淡红色,可伴有出血坏死及钙化,肿瘤直径平均约2~3cm。显微镜下癌细胞呈卵圆型,多边形或梭形,核分裂少至中等;细胞排列呈巢状束带状或腺腔状。间质中含有数量不等的淀粉样物,癌细胞多时,淀粉样物较少,反之淀粉样物就多;转移灶中也如此。甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿,可发生于任何年龄,男女发病率无明显差异,大多数是散发性,约10%为家族性。临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外,还有其特有的症状。约30%患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红似类癌综合症,或cushing代谢综合症,与肿瘤细胞产物有关。

  

  家族性髓样癌的特征如下:

  ① 发病年龄较轻,诊断时平均年龄33岁,散发性髓样癌诊断时平均年龄超过55岁。

  ② 均为双侧性癌腺叶和多中心病变,肿瘤分布和形态不对称,可能一侧有巨大肿物而对侧仅有组织学征象,但无一例外地均为双侧病变。散发性者多为单侧肿物。

  ③ 家族性髓样癌癌块较小,由于筛查,也有隐性发现。散发性者癌块直径多超过4cm。

  ④ 家族性者较少见淋巴转移,远处转移更少见,可能因发现较早之故。

  ⑤ 家族性髓样癌多位于滤泡旁细胞集中处,即腺叶上中三分之一交界处。

  ⑥ 家族性髓样癌常伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进。

  

  (四)甲状腺未分化癌 系高度恶性肿瘤,较少见,约占全部甲状腺癌的5%~10%,好发于老年人。未分化癌生长迅速,往往早期侵犯周围组织。肉眼观癌肿无包膜,切面呈肉色,苍白,并有出血、坏死,组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及小细胞型两种。主要表现为颈前区肿块,质硬、固定、边界不清。常伴有吞咽困难,呼吸不杨,声音嘶哑和颈区疼痛等症状。两颈常伴有肿大淋巴结,血道转移亦较常见。

  

  甲状腺癌患者可以通过以下方式自查:

  

  1、注意甲状腺肿大的形状。甲状腺肿大的形状一般分为两大类,一类呈蝴蝶形,多见于地方性甲状腺肿、甲状腺炎及部分甲状腺机能亢进的病人;另一类是在甲状腺的某个部位出现一个圆形肿块,多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤,也包括甲状腺癌。

  2、注意肿块的大小。肿块若呈弥漫性肿大或多发性结节性肿大,多为地方性甲状腺肿大;一般良性肿瘤或囊肿的单个结节直径多在2厘米左右;直径超过2厘米时,应疑为甲状腺癌。

  3、注意肿块的光滑度和软硬度。用拇指及食指仔细触摸肿块表面。表面光滑一致者,多为地方性甲状腺肿大;表面不很光滑者,由甲状腺炎的可能性大;呈单个结节肿大,但表面光滑、均匀者可能为腺瘤;单个结节肿大,表现不光滑,呈实体感者,应疑为癌肿。

  4、注意肿块的生长速度。地方性甲状腺肿大呈缓慢增大,病程可达数年乃至数十年之久;良性肿瘤及囊肿病程可为数月至数年;甲状腺癌的肿块增长明显,速度较快,可在十几天或一、二个月内明显增大。

  5、注意肿块周围是否可触及淋巴结。若在甲状腺周围能触摸到质地较硬的淋巴结,则应高度怀疑是甲状腺伴有局部淋巴结转移。

  

  四、常见治疗手段

  通常有外科治疗、化学治疗、内分泌治疗、放射治疗、中医药治疗等。

  

  五、扩散与转移

  

  甲状腺癌的癌细胞可以转移到其它组织及器官中去,最常见的是转移到颈部淋巴结,还可转移到肺、脑、骨骼等处;如果第一次甲状腺癌手术时发现颈部淋巴结有转移,应尽可能清除颈部的淋巴结。如果发现肺、脑、骨骼等处转移,假如是单个转移灶,可以用手术切除的方法清除转移癌。但是,单个转移灶很少见,一般都是广泛性转移。对于广泛性转移,用放射性131碘治疗对有的病人有效,用甲状腺激素治疗都有不同程度的治疗效果,长期足量的应用,病人也可以生存较长时间。

  

  六、预后

  

  在恶性肿瘤中,甲状腺癌的预后总的说来是好的,不少甲状腺癌已有转移,但病人仍能存在活十余年。涉及预后的因素很多,诸如年龄、性别、病理类型、病变的范围、转移情况和手术方式等,其中以病理类型最为重要。分化良好的甲状腺癌患者,95%可以较长期存活,特别是乳头状腺癌的生物学特性倾向良好,预后最好,但少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌;未分化癌的预后最差,病人往往在半年内死亡。肿瘤体积越大,浸润的机会越多,其预后也越差。据有关统计学资料,有无淋巴结转移並不影响病人的生存率,原发肿瘤未获控制或出现局部复发可致死亡率增高,肿瘤直接蔓延或浸润的程度比淋巴强巴转移更具有重要性。