2020年12月

2020年12月，杭州市萧山区13岁小女孩姜某某怀疑因患狂犬病疑似脑死亡的事件引发世人关注。家属一直质疑自己女儿患的到底是不是狂犬病，直到女儿最后过世，仍表示怀疑。

狂犬病的诊断真的很难吗？不是说因为恐水症状很突出，还被称为恐水症吗？实际上，如果临床诊断要都这么简单，那么医生不就好当了嘛！

诊断狂犬病，要有几个要素

1.流行病学史。就是要有明确的狗咬伤史。

2.潜伏期。从报告的潜伏期来看，狂犬病的潜伏期通常为2个月~3个月，短则7天，长者可达1年。至于有报道潜伏期长达10年以上的，是由于多数并非实验室确诊病例，所以缺乏说服力。有病毒学检测证据的最长潜伏期为6年，但应该比较罕见。

3.狂犬病症状。发病早期（2天~4天）有所谓的前驱期症状，但没有特异性，如低热、乏力、头痛、呕吐、伤口周围异常感觉，偶有畏光，之后便进入兴奋期。

教科书指出，典型狂犬病表现为恐水、怕风，但实际上，恐水虽然是狂犬病最为特异的症状，但只有30%~50%的病人有恐水症状，即出现严重的咽肌痉挛；在风、声、光刺激下，也可出现咽肌痉挛。

对于躁狂型狂犬病来说，会表现出兴奋，如不睡觉、言语多，话语不清，唾液分泌多，多汗，心率增快等，此期为1~3天。然后进入麻痹期。患者逐渐安静，四肢麻痹，昏迷，如果没有ICU生命支持，多在发病后6天死亡。

除了躁狂型（80%）外，尚有20%为麻痹型，其进展相对缓慢，生存期比躁狂型长。

4.脑脊液化验为病毒性脑炎改变。如压力升高、白细胞轻度升高、淋巴细胞为主（有研究显示均值为60/ul），蛋白质可轻度升高（很少超过100mg/dL）。

关于狂犬病的确诊

实验室确诊有一定局限性。荧光抗体试验（FAT）或ELISA检测血清、脑脊液中的抗体，PCR检测唾液、脑脊液中的核酸，可作为确诊依据。但是，由于抗体产生时间较晚，核酸检测受标本的影响，所以灵敏度和特异性相差较大。

狂犬病作为一种病毒性脑炎，当表现不典型时，很难和其他病毒性脑炎相鉴别。尽管有动物咬伤、抓伤史，但肇事动物是否携带病毒往往不明确。病毒性脑炎包括哪些类型？该如何鉴别？

病毒性脑炎是怎么回事？

病毒性脑炎分为由病毒直接侵入大脑引起的脑炎，例如流行性乙型脑炎、森林脑炎、狂犬病毒脑炎、疱疹病毒脑炎和麻疹脑炎等，和病毒感染后的变态反应性脑炎（如非特异性散发性脑炎）两种类型。

病毒直接侵入的脑炎流行环节清楚，预后严重。这种脑炎，只要切断流行环节即可防止。

森林脑炎每年春末夏初是森林脑炎好发季节，在此期间进山伐木的林业工人，若能穿戴长袜、手套防止壁虱叮咬，就有可能防止。

流行性乙型脑炎流行于七、八、九月（南方提前半个月）蚊子孳生季节。脑炎病毒由蚊子叮咬而传入人体。若能采取消灭蚊子孳生地，降低蚊子密度，人工预防蚊子叮咬（蚊帐、驱蚊油、蚊香）等措施，就有可能预防乙型脑炎的发生。当然，在努力做好灭蚊防病的同时，应当做好“乙脑”预防针的接种。

腮腺脑炎多见于儿童流行性腮腺炎之后，病程自限、预后良好。

病毒性脑炎治疗的关键在于预防并发症的发生，多数病人若能预防感染、渡过脑肿胀期，一般都能恢复。但是，若处理不及时，病死率很高。

重要的事说三遍

打疫苗！

打疫苗！

打疫苗！

被狗咬伤只要在发病前打疫苗都有效

狂犬病病死率几乎是100%，故预防发病非常重要。

目前，不少人认为被猫狗抓咬伤超过24小时，再打狂犬病疫苗就没有效果了，这种想法是非常危险的。狂犬病毒的潜伏期从数天到数年不等，主要与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素有关，通常是2~3个月，极少超过1年。被猫狗咬伤、抓伤后，除了要规范处理伤口，最重要的是及时按规定接种狂犬疫苗，越早接种越好，最好不要超过24小时。如果因客观条件无法在24小时内完成注射也不要紧，只要在发病前注射狂犬疫苗都可以起到一定的预防作用。

文： 蒋荣猛 吕传真 刘凤娥

审核：吴卫红

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