糖尿病患者发生微血管并发症(视网膜病变，肾脏病变及神经病变)和心血管疾病(CVD)的危险性增高。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)以及英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明，改善血糖控制[以糖化血红蛋白(HbA1c)为监测指标]可减少糖尿病患者的微血管并发症。但这些治疗方案对CVD的影响尚未清楚。一些流行病学研究结果表明血糖水平和CVD之间可能存在联系。
糖尿病治疗过程中，医师通常以空腹血糖(FPG)、餐前血糖和HbA1c为评价指标。后两者的治疗目标是建立在临床随机对照试验的基础上的。遗憾的是，大多数病人并不能实现这一目标。餐后血糖(PPG)增高有可能是导致血糖控制不理想的重要原因。同时也是2型糖尿病患者糖平衡紊乱的最早期表现之一，并随着FPG的升高而进一步恶化。
以HbA1c为评价指标，可以发现，现有的一些针对降低PPG的治疗措施确实可改善血糖控制。然而，关于PPG的确切含义或者餐后高血糖是否在糖尿病并发症的发病机制中起着独特的作用因而必须给予针对性的治疗仍未有答案。为了解决这些问题，美国糖尿病协会(ADA)于2001年1月24日至26日在亚特兰大举行了一次学术会议，会上就以下问题进行了探讨并达成共识。
如何定义PPG?
所谓餐后，是在一顿饭之后。因此，PPG浓度是指饭后的血浆葡萄糖浓度。在非糖尿病人中，PPG(如，禁食8～10小时后)一般波动在70～110mg/dl。PPG受碳水化合物的吸收、胰岛素和胰高血糖素的释放及其对肝脏和外周组织糖代谢的协调作用等因素的影响。
血糖峰值出现的时间和幅度取决于一系列可变因素，包括进食时间、进食量及膳食构成等。非糖尿病人的血糖峰值在开始进食后60分钟出现，很少超过140mg/dl，一般在2～3小时内恢复到餐前水平。
1型糖尿病患者由于无内源性的胰岛素分泌，胰岛素峰值的出现时间和幅度及受其影响的血糖水平依赖于外来胰岛素的数量、类型及给药方式；而2型糖尿病患者则胰岛素高峰出现延迟，不能适当控制PPG水平的偏移。对于1型和2型糖尿病患者来说，胰岛素和胰高血糖素分泌，肝糖摄取，肝糖合成抑制以及外周组织血糖利用等方面的异常均可导致其PPG水平升高、持续时间延长。
在糖尿病和非糖尿病人中，食物的吸收过程都可持续直至餐后5～6小时，因此，必须明确测定PPG的最佳时间。一般在开始进食后2小时测血糖较为可行，此时的血糖浓度与糖尿病患者的峰值接近，可合理地评价餐后高血糖情况。
PPG、FPG和HbA1c的联系?
HbA1c是测定红细胞中糖基化血红蛋白程度的一个指标，以占总血红蛋白浓度百分比的形式表示。它反映了红细胞暴露在血糖中的程度，该过程不可逆且具有时间和浓度的依赖性。参考餐前餐后血糖，HbA1c水平可反映最近2～3个月的平均血糖浓度。
由于糖尿病患者的血糖浓度在一天中的不同时间波动很大，HbA1c无疑为其长期的血糖监测提供了最佳手段。但HbA1c水平并不反映短期血糖波动的幅度和频率， 而后者在1型糖尿病患者中尤为明显。
直至近日，才研究了FPG、PPG对HbA1c的影响程度。一般而言，FPG、PPG，尤其是平均血糖(MPG)浓度(指全天多次测量的平均值)，同HbA1c高度相关。与此相反，餐后血糖波动(PPGF)(指从餐前至餐后血糖浓度的改变)和增加的葡萄糖面积[指餐前值或餐前口服葡萄糖耐量试验(OGTFF)前值以上的葡萄糖曲线下面积]同HbA1c的相关性不明显。
一些分析表明，HbA1c和MPG密切相关(r=0.81～0.95)，HbA1c每改变1％，对应的MPG变化达35mg/dl。本次会议上出示了最近的DCCT数据分析资料，对1型糖尿病患者不同时间血糖测定值与HbA1c的联系进行了测定。不同时间测得的血糖与HbA1c的关系(r=0.66～0.76)存在细微的差别。其中，以临睡前和午餐后血糖与HbA1c的相关性最强，空腹和早餐后血糖次之。
至于2型糖尿病患者，一项在皮马印第安人中完成的研究结果表明，口服糖负荷或试验餐后1小时及2小时测得的FPG与PPG同HbA1c无明显的相关性(r=0.6～0.7)。会议上出示的一项欧洲人群调查结果也与此相似。在另一项为期24周的随机临床试验中，2型糖尿病患者随机进入三个治疗组(分别为速效胰岛素促分泌剂，胰岛素增敏剂，以及两药合用)和安慰剂组，分析不同的降糖治疗对HbA1c、FPG和PPG间关系的影响。结果发现，FPG和HbA1c的相关性最好(r=0.62～0.67)；PPG与HbA1c的相关性稍差(r=0.22～0.56)，HbA1c与PPGE则无明显的相关性。
总之，目前还缺乏足够的数据来精确地判断FPG、PPG对HbA1c的影响程度，但在预测HbA1c方面，FPG看起来比PPG稍为优越，尤其是对于2型糖尿病患者。
PPG对糖尿病的远期并发症有何影响?
在1型糖尿病患者中进行的DCCT和斯得哥尔摩研究，在2型糖尿病患者中进行的熊本(日本城市)研究和UKPDS等临床对照试验均已证实积极的降糖治疗可有效地减少或延缓糖尿病微血管并发症的发生与发展。
在上述临床试验之前的研究已经发现视网膜病变和高血糖呈正相关。在相对少的几项研究中，对HbA1c、FPG和2hOGTT值均进行了检测，结果显示这些指标与视网膜病变发生危险之间的相关性相近。
1型糖尿病干预研究的主要目的是降低血糖水平，在安全许可的前提下尽可能使HbA1c达到非糖尿病患者的正常范围。在DCCT试验中，强化治疗的首要目标是降低餐前血糖(餐前1小时)和睡前自我监测血糖水平。如果未实现HbA1c治疗目标，则进一步加强控制餐后90～120分钟的血糖水平。在2型糖尿病中进行的UKPDS研究主要通过调整降糖治疗以实现FPG正常化。对DCCT和UKPDS的结果进行流行病学分析，进一步证实了慢性高血糖(以HbA1c为监测指标)和远期并发症之间的关系。没有临床试验数据可以证实PPG不依赖于其它血糖指标而在糖尿病特异性并发症的发病机制中起着独特的作用。也没有妊娠糖尿病研究以外的临床试验数据来评估通过特异性控制PPG来预防并发症的必要性。
干预研究没有提供令人信服的证据表明降糖治疗对CVD后果具有积极的作用，而且，也没有临床试验证实主要针对PPG的治疗是否可减少心血管事件。一些流行病学调查研究已经证实，在相当大的糖耐量范围内(从正常人到糖尿病患者)，CVD与伴血糖增高的CVD危险因素相关。至于FPG或负荷(如OGTT)后血糖水平是否是CVD的一个独立的危险因素尚有争论。
糖尿病人在什么情况下需检测PPG?
目前唯一表明监测PPG有助于改善预后的人群是妊娠糖尿病患者。在一项研究中，妊娠糖尿病妇女随机接受以达到FPG和PPG目标水平为目的或针对餐前和临睡前血糖水平的降糖治疗。结果发现，接受前一组治疗方案的妇女HbA1c水平控制较好，因胎儿头盆不称而需剖宫产手术的比例较小，产出巨大儿或发生新生儿低血糖的几率也低。后一组病人是否也可获得类似的临床疗效还不得而知。在1型或2型糖尿病患者中，还没有随机临床试验证实PPG的监测可改善临床预后。
是否在其它情况下也必须把监测PPG作为整个治疗计划的一部分?目前还没有足够的临床随机试验数据来回答这个问题。不过，在下列情况下可以考虑监测PPG水平：
1.可疑的餐后高血糖。对于已达到餐前血糖的目标水平但整体血糖控制不佳，HbA1c不成比例升高的病人，监测并治疗PPG以实现PPGF最小化可能会有所帮助。
2.明确针对PPG的降糖治疗。对以PPG为主要治疗目的而接受降糖药物治疗的1型或2型糖尿病患者进行PPG水平监测，有助于指导用药以及评价病人的反应。此外，监测PPG水平也有助于评价饮食或活动方式的改变对血糖的影响。
3.低血糖症。餐后低血糖较为少见，大多发生于剧烈活动或速效胰岛素制剂治疗后。
除了妊娠糖尿病外，目前还没有充分的证据支持或否定在糖尿病患者中进行广泛或常规的PPG监测。由于自我血糖监测将给病人带来经济与精神负担，因此，是否监测PPG须因人而异，应根据患者的需要与反应来取舍。向患者推荐一个血糖监测计划时，不仅要充分考虑到患者的受教育程度，还必须有一个治疗小组能定期对计划进行回顾与调整。
针对性降低PPG有何益处与风险?
随机临床试验证实，糖尿病远期并发症的减少与平均血糖下降程度(以HbA1c为衡量指标)相关，降低PPG是否对改善HbA1c水平有额外的作用还未明了。
至于降低PPG水平有哪些临床益处，其明确答案只能从设计合理的随机对照临床试验中寻找。针对PPG的口服降糖药和胰岛素类似物的应用为完成此类研究提供了基础。
葡萄糖苷酶抑制剂，速效口服促胰岛素分泌剂以及速效胰岛素类似物主要降低PPG，也可降低HbA1c水平。然而，与其对FPG的作用相比，这类药物通过影响PPG可在多大程度上降低HbA1c尚未明确。而且，相对于其它同等程度降低HbA1c的药物治疗，针PPG治疗是否有其独到之处也还是个未知数，完成此类研究已成当务之急。
有资料表明，降低PPG的药物可减少低血糖和体重增加的危险性，这意味着针对性地降低PPG以实现HbA1c治疗目标至少不会带来额外的风险。
为了明确PPG在糖尿病治疗中的地位，还需进行哪些研究?
在检测PPG的试验设计过程中，应用考虑到几个问题。首先，研究对象应该区分糖尿病的类型。就是说，在FPG异常和/或糖耐量异常的病人中得出的试验结果与2型糖尿病或不同程度空腹高血糖患者很可能不一致。对于以餐后高血糖为主要特征老年患者，尤其应该予以重视。在分析PPG对糖尿病并发症影响的研究中，正确区分大血管病变和微血管病变也很重要。最后，还必须注意不同的治疗方案(如饮食控制、口服降糖药、胰岛素治疗等)及口服降糖药的类型。此外，还应该解决以下几个具体问题：
1.如何更好地评价餐后高血糖及FPG、PPG、HbA1c间的关系?由于没有统一的评价标准，餐后高血糖还不是一个有严格定义的专业术语。由此引起的一些主要问题有：(1)使用有详细定义的标准餐试验与OGTT试验的差异；(2)试验用餐的质与量的不同；(3)标准餐或糖负荷后血样的采集时间；(4)为了提供有效信息所需的测量次数。在合理的试验设计中解决这些问题将有助于更精确地描述FPG、PPG和HbA1c间的内在联系，同时，对于解决更广泛的问题也很有必要，如评价PPG和FPG在血糖控制和/或预测糖尿病并发症危险性中的相对重要性等。
2.测定PPG对于改善血糖控制有何临床意义?对于这个问题，最基本的是要明确单独或联合测定餐前血糖、FPG或PPG是否有助于调整治疗以便在最大程度地防止低血糖出现的同时实现HbA1c目标水平。尽管已从回顾性分析中获得了一些有用的信息，但明确的答案还有待于进一步的干预试验。这些试验必须回答主要针对FPG或PPG的治疗是否比主要影响FPG和/或餐前血糖水平的治疗能够更有效地降低HbA1c。
3.在HbA1c水平相似的情况下，PPG浓度明显升高对糖尿病的远期并发症是否有独特影响?目前还未明确PPG过高对糖尿病微血管或大血管并发症的进展是否有不依赖于HbA1c水平的重要影响。为了解决这个重要问题，试验设计必须在同样的、可接受的HbA1c水平的基础上，分别控制FPG与PPG水平进行比较。
由于CVD是糖尿病尤其是2型糖尿病患者发病和死亡的主要原因，因此，了解针对性降低PPG治疗对CVD事件的影响很重要。而且，必须进一步明确PPG波动与肯定的CVD危险因子及最近认定的CVD可能发病机制之间的联系。
稿件来源：华人医疗网