肺孢子虫病（ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｏｓｉｓ）是由卡氏肺孢子虫（也称卡氏肺囊虫）引起的呼吸系统机会感染，是一种原虫病。１９４２年Ｖａｎ ｄｅｒ Ｍｅｅｒ首次报告了由其引起的人体感染。虫体通常寄生在肺泡内，成簇粘附于肺泡上皮上，在健康宿主体内并不引起症状，对于那些免疫缺陷的患者、虚弱的早产儿或营养不良等免疫功能低下者则可引起间质性肺炎即卡氏肺孢子虫肺炎（ＰＣＰ）。８０年代以来发现ＰＣＰ是艾滋病患者最重要的机会性感染之一，约５０％左右的ＡＩＤＳ病人会出现ＰＣＰ，也是艾滋病病人重要的致死原因。虽然由于强效抗逆转录病毒治疗（ＨＡＡＲＴ）的应用，ＰＣＰ在艾滋病病人中发病率在下降，但是，近年由于器官移植和免疫抑制药物的广泛应用，使本病的发病率仍有所上升。其临床特点为发热、干咳、呼吸困难、鼻翼煽动和紫绀等，症状进行性加重，单纯吸氧不能缓解，经特效治疗后可迅速恢复。
一、临床表现
潜伏期多数１～２个月，根据宿主的情况，临床分为两种类型。
１．流行型：又称经典型、婴幼儿型。多发在早产儿、营养不良体质虚弱或先天免疫缺陷的婴幼儿，尤其易在孤儿院或居住拥挤环境中发生流行。起病较隐袭，逐渐加重，早期有厌食、全身不适、消瘦、低热、腹泻，数周后出现呼吸增快、干咳、进行性呼吸困难，常伴有心动过速、鼻翼扇动、紫绀等症状。患儿症状虽重，但肺部体征相对轻微。整个病程约２周～３个月，患儿多死于呼吸衰竭。
２．散发型：又称现代型、儿童—成人型、免疫抑制型，多见于有免疫缺陷（先天或后天获得）的儿童或成人。近年来，最常见于艾滋病患者所并发卡氏肺孢子虫肺炎。潜伏期视原有的基础疾病而异，常不能确定。起病急，有发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀，可有胸痛，最终导致呼吸衰竭，数日内死亡。病人体温可正常或低热，少数在３８．５℃～３９℃。体格检查肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点。Ｘ线检查往往在起病１周以后出现双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散，以后可融合成结节或云雾状，或有空洞形成。外周血白细胞计数与原发病有关，正常或稍高，嗜酸粒细胞计数增高。血气分析有明显的低氧血症，动脉血氧分压常在６０ ｍｍＨｇ以下，动脉血ＣＯ２分压正常或稍低，肺泡－动脉氧分压差增大，可有呼吸性碱中毒，晚期出现呼吸性酸中毒。肺总气量、肺活量均减少，肺弥散功能减退。ＡＩＤＳ者肺功能损害更明显。未经治疗１００％死于呼吸衰竭或其他感染性并发症如ＣＭＶ感染、结核病、真菌感染或弓形体病等。
对于ＡＩＤＳ患者、恶性肿瘤接受抗癌治疗或器官移植后接受免疫抑制剂治疗者、未成熟儿、营养不良和衰弱婴儿等在病程中出现无明显原因的发热、干咳、呼吸急促等症状时应考虑本病的可能，尤其病人呼吸困难症状明显而体征甚少时应高度警惕本病。
肺孢子虫可经血液、淋巴液播散至淋巴结、肝、脾、骨髓、视网膜、皮肤等，但发生率较低，约３％。
二、实验室检查
血象：白细胞计数多在正常范围或稍增高，１５×１０９～２０×１０９／Ｌ之间。对长期应用免疫抑制剂治疗者，白细胞计数常较低。白细胞分类可正常或核左移，嗜酸细胞计数轻度增加。血气分析示血ｐＨ值正常或升高，动脉氧分压降低，二氧化碳分压也降低；肺总气量、肺活量均减少，肺泡－动脉氧分压差增大，可有呼吸性碱中毒，晚期出现呼吸性酸中毒。
病原体检查：由于ＰＣＰ临床症状没有特异性，目前主要依靠病原学检查来确诊。通常以肺组织或下呼吸道分泌物标本发现卡氏肺孢子虫的包囊和滋养体为金标准。
肺部Ｘ线检查：
可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影，一般不累及肺尖、肺底和肺外带；有时可见肺部局限性结节阴影、大叶实变、空洞、肺门淋巴结肿大、胸水等，但多数患者合并细菌或真菌感染，Ｘ线检查多不典型。
三、诊断与鉴别诊断
凡免疫功能低下或缺陷的病人以及长期接受免疫抑制药物治疗的病人，如病程中出现原发疾病无法解释的发热、干咳、进行性呼吸困难而肺部Ｘ线检查符合间质性肺炎改变时，应高度怀疑本病，确诊依靠病原学检查如痰液或ＢＡＬＦ／肺组织活检等发现卡氏肺孢子虫的包囊或滋养体。对于临床高度怀疑本病而未找到病原学证据时可以进行试验性治疗。
本病应与细菌性支气管肺炎、病毒性肺炎、衣原体性肺炎、肺部真菌病、肺结核等相鉴别。
四、治疗
１．一般治疗：ＰＣＰ病人多有免疫功能低下，一般情况差，因此，应加强支持治疗和恢复病人的免疫功能。卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，注意水和电解质平衡。如病人进行性呼吸困难明显，可人工辅助呼吸；多次输新鲜血或血浆；减少或停用免疫抑制剂；对合并细菌感染者应选用合适的抗生素抗感染。对于并发ＰＣＰ的艾滋病病人，在对病原治疗的同时可加用肾上腺皮质激素类药物减轻呼吸衰竭的发生，提高生存率。
２．病原治疗：
复方磺胺甲恶唑即复方新诺明（ＳＭＺ—ＴＭＰ）：是治疗艾滋病病人合并ＰＣＰ首选的药物，对于高度怀疑而未明确者也是首选的试验性治疗的药物。具有高效、抗菌、价廉等优点，即可口服也可静脉注射。它通过干扰叶酸的代谢对卡氏肺孢子虫起到杀灭的作用，也有人认为它仅能抑制滋养体增殖而无杀虫作用。剂量ＴＭＰ每日２０ ｍｇ／ｋｇ，ＳＭＺ每日１００ ｍｇ／ｋｇ分４次口服，首剂加倍，疗程２～３周。对于艾滋病病人疗程不少于３周，临床观察有效率７０％～９３％，生存率６７％～９８％。主要的不良反应有皮疹、发热、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、肝酶谱异常及肾功能损害等。最严重的致死性不良反应为Ｓｔｅｖｅｎｓ—Ｊｏｈｎｓｏｎ综合征和中毒性皮肤坏死。不良反应多发生于用药后８～１２天。对于艾滋病病人不良反应发生率明显高于其他人群，可达６５％。近年随着肾上腺皮质激素的应用，不良反应的发生率明显下降。一般用药后３～４天即可使体温明显下降，４～１０天肺部阴影消失，如果用药３～４天无效应及时调整剂量或换用其他药物。
喷他脒：是最早用于治疗ＰＣＰ的药物，其治疗机制尚不清楚，可能抑制二氢叶酸还原酶与染色体外的ＤＮＡ结合，并抑制其复制，以及抑制ＲＮＡ聚合酶等。剂量每天３～４ ｍｇ／ｋｇ，一般在１～２小时内缓慢静点，每日一次，疗程１０～２１天，艾滋病病人应至少３周以上。临床试验与ＳＭＺ—ＴＭＰ相比较，疗效相近，但由于潜在毒性大，不良反应发生率高，主要有体位性低血压、药物热、皮疹、肾功能损害、低血糖、造血系统损害、胰腺炎，低血钙，最严重的不良反应有心律失常特别是尖端扭转性室速。多在用药第７～１４天发生，减慢输液速度可减少不良反应的发生率。喷他脒气溶胶雾化吸入可通过雾化进入虫体所在肺泡内，血浆药物浓度低，不良反应发生率明显减少，但与静脉点滴相比较，疗效差，复发率高。
克林霉素—伯氨喹：治疗艾滋病病人合并的轻、重度ＰＣＰ有效率达９０％～９３％，死亡率２％～７％，复发率２％。剂量前者为６００～９００ ｍｇ口服或静注，６～８小时一次；后者为１５～３０ ｍｇ，每日一次口服，３周为一疗程。用于对前两者均无效的患者。不良反应有皮疹、腹泻、中性粒细胞减少、发热、高铁血红蛋白血症等。
甲氧苄啶—氨苯砜：为复方制剂，治疗轻、重度ＰＣＰ疗效与ＳＭＺ—ＴＭＰ相比较，等效，有效率达９０％～９５％，死亡率２％～５％，不良反应较后者少。常见的不良反应有皮疹、中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、恶心、发热、高铁血红蛋白血症等。常规剂量每天ＴＭＰ２０ ｍｇ／ｋｇ，分３～４次口服，氨苯砜１００ ｍｇ每日口服一次。为减少溶血性贫血的发生，用药前应除外６—葡萄糖磷酸脱氢酶缺乏症。
三甲曲沙：为甲氨蝶呤的脂溶性衍生物，对卡氏肺孢子虫双氢叶酸脱氢酶具有非常强的抑制作用。１９９３年ＦＤＡ批准三甲曲沙葡萄糖醛酸用于治疗ＳＭＺ—ＴＭＰ禁忌、不耐受或治疗失败的中重度ＰＣＰ病人。剂量４５ ｍｇ／ｍ２（成人）静脉点滴，每日一次，疗程２１日。主要的不良反应有：骨髓抑制、中性粒细胞减少、肝功能损害、发热、皮疹和癫痫。为避免骨髓抑制需要同时给予四氢叶酸钙２０ ｍｇ／ｍ２口服或静脉点滴至疗程结束。
肾上腺皮质激素：１９９０年美国国立健康协会——加利福尼亚大学专家小组制定了使用肾上腺皮质激素辅助治疗艾滋病病人ＰＣＰ的统一规定。
指征：中重度ＰＣＰ病人ＰａＯ２＜７０～８０ ｍｍＨｇ或肺泡—动脉血氧分压差＞３５ ｍｍＨｇ。
使用时机：抗ＰＣＰ治疗开始同时或７２小时内。
剂量：强的松４０ ｍｇ ｂｉｄ 口服５天后改２０ ｍｇ ｂｉｄ 口服５天，再改２０ ｍｇ ｑｄ口服，直至抗ＰＣＰ结束。如静脉用甲基强的松龙，其用量为上述强的松的７５％。
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