通过检索文献，我们筛选并罗列出较为常见的华法林与抗生素之间的相互作用，包括SMZ、甲硝唑、氟康唑、环丙沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素和克拉霉素等。

表2 口服抗生素（阿奇霉素、左氧氟沙星和甲氧苄啶/SMZ）可增加华法林抗凝过度的发生率和严重程度

注：+增强华法林抗凝作用；-减弱华法林抗凝作用；INR：国际标准化比值

相互作用的机制

许多因素影响华法林的代谢，包括疾病状态、药物、年龄和饮食。比如，华法林的主要代谢途径是肝药酶细胞色素P450 2C9，氟康唑是该酶的强抑制剂，合用时需要经验性降低华法林的剂量并进行INR密切监测；而利福平为肝药酶细胞色素P450诱导剂，加速口服抗凝剂的代谢。

除了通过细胞色素P450-2C9与华法林相互作用外，这些抗生素还可以消除肠道中产生维生素K的细菌，从而进一步改变INR。

维生素K是内源性和外源性凝血级联反应中的重要辅助因子。缺乏维生素K会导致体内和体外不能正常形成血栓。

维生素K缺乏症可由先天原因引起，如VKOR或CYP2C9突变，或后天原因引起，如营养缺乏、抗生素治疗或华法林剂量过大。

抗生素对华法林的影响有多大？

多项研究显示，使用抗生素的确增加了抗凝过度的风险，如唑类抗真菌药物、大环内酯类、喹诺酮类、SMZ、青霉素和头孢菌素类抗生素均与出血风险增加相关。

图3 华法林和抗生素导致的严重出血事件

2002-2008年期间，针对连续服用华法林30天的美国退伍军人进行的回顾性队列研究。

共有22272名患者符合纳入标准，其中14078名和8194名患者分别接受了高风险和低风险抗生素治疗。其中，与华法林相互作用的高危抗生素包括：SMZ、环丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、氟康唑、阿奇霉素、克拉霉素。低风险抗生素包括克林霉素和头孢氨苄。

结果：接受高风险抗生素的患者发生严重出血事件的风险增加。服用阿奇霉素的华法林使用者因严重出血住院的风险几乎是低风险抗生素的两倍。SMZ、环丙沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素、克拉霉素均增加了严重出血事件的风险。

结论：服用高危抗生素的华法林使用者发生严重出血事件的风险较高。早期的INR评估可能会降低这种风险。

图4 老年人同时使用华法林和抗生素与出血的风险