RCA是什么

RCA是藉由广泛性搜集各项科学证据，及不断探询“为什么”的过程，以结构性及系统性的程序找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的原因。

医院做RCA的目的

首先要了解事件是如何发生的、为什么发生、发生趋势是什么，了解事件的经过。然后分析事件的表面原因（也叫做近端原因），再针对这个近端原因往下深挖，找出根本原因。最后针对整个事件的根本原因，吸取教训，并且制定相关的标准或者修订新的流程，来防止同样或类似事件再次发生。

医院进行RCA的好处

1、改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。

例如以前药发错了，就说护士在给药前没有做好核对，是单一事件，就是针对护士去做教育培训；患者跌倒了，就觉得是这个患者走路不小心，所以就对患者加强宣教。这个叫做只针对单一事件做解决，而忽略了他背后的根本因素。所以以前只是一个治标不治本的解决方式。

2、协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。

在医院管理工作中执行RCA，就是着眼于改进医疗系统，而不仅仅是惩罚个人，从而使管理者的管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”。当事件发生后，事情的关键不再是追究“谁”犯了这个错误，而是弄清楚什么系统出了什么问题，以及为什么导致了这些问题存在。

3、藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。

通过执行RCA，还可以将每一个案例分析后得到的经验和教训进行总结，并建立一个相关的完整数据资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考。借由别人的总结分享到全院，让全院的有同样风险的科室能够提早学习，来避免其他科室未来也犯错。

天行健六西格玛顾问认为通过执行RCA，并结合医疗不良事件无责上报制度，能够极大地提高医护人员的安全责任意识，在医院内营造一种良好的安全文化。

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