3、房颤复律时华法林的使用：

心房颤动复律是通过高能电脉冲或抗心律失常药物消除心脏快速的异位节律，使其恢复为正常的心律，即窦性心律。房颤发生后，心脏排血可减少10％～15％，当心室率大于180次/分时，心排血量最高可减少40％，这时脑部供血量和冠状动脉供血量都会明显减少、心肌耗氧量也明显增加，使脑供血不足、肌缺血或 心功能不全加重，严重影响患者生活质量及其预后。心房颤动患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上血管壁的损伤，如果房颤超过48小时以上，就很易形成附壁血栓；在复律时血栓容易脱落，随血流到达全身的动脉血管，最终会在相对较小的动脉处形成栓塞。研究表明，在复律前给予抗凝治疗可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞发生，电复律前后未抗凝治疗的患者栓塞发生率为5.3％，接受抗凝治疗的患者栓塞发生率降低至0.8％。一般认为，附壁血栓约需2周时间才能机化并牢固地附着于心房壁，这样在心房收缩恢复后不易碎裂或脱落引起栓塞，而心房机械障碍在心房颤动复律后可持续至3周方可恢复正常。因此，房颤指南建议，对于房颤持续时间大于48小时而未正在应用抗凝治疗的患者，在复律前必须有效抗凝3周，而在复律后继续抗凝至少4周，以免因心耳部位机械收缩恢复延迟，形成新的血栓栓塞；如房颤复发或存在瓣膜病、心肌病或有栓塞病史，抗凝要超过4周，或长期抗凝治疗。房扑与房颤的的抗凝治疗是一样的，持续时间大于48小时的患者在复律前有效抗凝3周、复律后抗凝4周，目标INR都是2.5（2.0~3.0）。房颤持续时间小于48小时的患者无需抗凝治疗，可直接进行药物或电复律，因为48小时内形成血栓的可能性很少，药物或电复律是安全的。

如果心房颤动持续时间超过48小时，出现血流动力学不稳定或超声见可疑心房内血栓而需要紧急电复律或药物复律的患者，专家建议应使用静脉肝素加短期口服抗凝剂治疗；心房颤动急性复律时，一般情况下先静推肝素5000单位，然后每小时800～1000单位维持，监测活化部分凝血活酶时间(APTT)延长2倍左右（50～70s）时开始启动复律治疗；如心房颤动伴快速心室率危及生命时（例如房颤伴预激旁路超短不应期、或急性心肌梗死、或严重心力衰竭），可直接静推肝素1.7mg/Kg迅速全身肝素化，并立即电复律挽救生命；心房颤动急性复律成功后，低分子肝素与华法令可重叠应用3～5天或更长时间，直到INR达标后停用低分子肝素，然后继续抗凝4周；病情较轻时，为减少房颤复律前的有效抗凝时间（至少3周），也可应用低分子肝素皮下注射每日2次，每次100 IU/Kg，同时开始口服华法令每日3mg，如超声未发现房内血栓，12～24小时后即可进行药物或电复律。如果食管超声发现房内血栓，患者又无紧急复律的情况，应至少抗凝6周后重复超声检查，然后决定是否复律治疗；