治疗选择

　　减肥有各种各样的尝试，据1992美国进行的一次大规模的调查显示，大约有25%的男性和40%的女性正在进行减肥。

　　自助式减肥的成功率也非常有限。美国在1993年进行的一次消费者调查中，这一组实验对象中，女性和男性平均体重指数分别是28和31。结果令人失望：平均结果是在进行减肥的第一年中减掉的重量的一半在随后又得到了恢复，而且在第二年其余人中大多数体重重新回复到先前状态。两年后，只有不到四分之一的人保持住了减肥取得的效果。

　　几乎可以确定地说，导致这种始终无法取得长期减肥效果的原因是多样的而且非常复杂。但是，人们也正在逐渐抛弃这样一种观点，即减肥不成功仅仅是因为缺乏意志力的原因。希望减肥的肥胖或超重患者能否减肥成功，来自医生的鼓励和支持是非常重要的因素：对减肥的不带任何成见的态度被认为是有效控制体重的第一重要原则。

　　国际上目前的实践

　　现在仍然缺少一种有效的能够被容忍的供长期使用的减肥药物。

　　不同国家目前采取的减肥手段也很不相同，另外在一定程度上讲，一个国家的不同地区也有各自的实践标准。尽管如此，各种不同的减肥策略之间仍有一定程度的共性：

　　超重和肥胖（BMI值达到35）

　　对于体重指数达35的超重和肥胖患者，恐怕大多数减肥中心都会推荐节制饮食和进行适当的运动。唯一例外的是法国，除非患者感觉到可能出现并发症时，医生并不主张达到这一标准的患者减肥。

　　总的来说，英国人比其他国家的人更喜欢健身俱乐部。英国的内科医生倾向于把健身俱乐部看作一种有用的道义上的支持工具，而德国、意大利、西班牙和日本的医生对此持怀疑态度。美国的很多患者在同医生讨论治疗选择之前已经尝试了这种减肥方式。

　　肥胖(BMI>=35)

　　在大多数国家，BMI>=35是使用食欲抑制药物（同时施以控制饮食和运动）的取舍点，它们都在对此进行考虑。较为典型的是，这些方法只能短期使用。

　　如果饮食和运动一直没有疗效，德国、西班牙和英国的医生们通常会考虑对BMI>=35的患者使用食欲抑制药物。美国比较推崇的药物是芬特明和氟苯丙胺，不过，现在许多美国医生也在开始考虑对于BMI>=30的患者使用食欲抑制药物。

　　严重肥胖(BMI>=40)

　　BMI>=40属于典型的临界点，到了应该采取干预疗法的时候了。目前在大多数国家，极低卡路里含量的饮食(VLCDs)极少被推荐采纳：在英国，VLCD只是偶尔才被用来外科手术的替代选择。

　　最为广泛使用的外科手术选择是胃成形术。同其它国家相比，德国和意大利对严重肥胖症的治疗还更多地采用了住院监控等措施。

　　饮食和行为变化对减肥的作用

　　从长远看，要想取得并维持减肥效果，采取行为性变化可能非常关键，包括增加运动量等。

　　1.常规热量限制

　　1993年进行的调查发现，常规的每天减少1200克卡路里热量的饮食，再加上增加运动量，结果是在20周内平均体重减轻约8.5千克。一年后，三分之二的人体重维持下来，但随着时间的延长，有的体重又逐渐恢复。大多数患者在完成常规饮食限制的5年内又回到基线体重。该调查强调减肥成功也需要患者个人的努力，因为患者减肥部分决定于他们的身高和日能量消耗。吃同样的饮食，身材较高者，如果每日能量消耗也比较大，将比个头矮小、习惯久坐者减肥快而且效果好。

　　在一个标准的15-20周的疗程内，患者每周可能会减掉平均约500克体重，但是大多数肥胖者实际需要减掉的体重远比这个数字要多。

　　2.极低卡路里含量饮食和禁食

　　目前禁食和随后的半饥饿疗法已很少使用：尽管它们短期内能取得有效的减肥效果，但是根据记载，许多甚至是大多数患者在随后体重又稳步回升。其中一半的患者在治疗后2－3年内体重返回到开始时的水平；不到3%的患者在5年中体重得到保持。

　　极低卡路里含量饮食(VLCDs)每天仅提供不到800克卡路里的热量，通常情况下，它们含有大量的蛋白质。它们能取得快速减肥的效果，在12－16周内能够平均减掉20千克；大约二分之一到三分之二的患者在次年内体重能够得到保持。但是尽管取得了这种短期的疗效，但是在大多数情况下，从长远看这种措施几乎没有任何效果，3－5年后就已经失去了任何减肥效果。

　　尽管减肥非常迅速有造成胆结石的危险，在医疗监护的保障下，对于适当的患者来说，VLCDs仍通常被视为安全的。

　　3.减少脂肪消耗

　　对于许多患者，不只是简单地计算究竟消耗了多少卡路里，减少饮食中的脂肪含量，并以纤维和复合糖类物质替代可能更有助于减肥。通过采取相对简单的方法，如尽量避免吃诸如奶油或人造黄油等食品就能在一定程度上减少脂肪的摄入，患者应该使脂肪的摄入占不到全部饮食的30%，不过这一点很难做到并且保持住。

　　4.食欲抑制

　　食欲抑制是目前可行的治疗肥胖症唯一的药理学疗法。

　　许多老一些的因子都是通过去甲肾上腺素能受体（也可能通过多巴胺）来产生饱满感。安非他明是这类药物中的原祖型药物，但是它具有潜在的刺激中枢神经系统和导致药物滥用的威胁。替代药物如二乙胺苯酮盐酸盐、芬特明或马吲哚随后被研制出来；

　　在国际上推荐的治疗药物为氟苯丙胺或右苯丙胺，它们通过抑制血清素的重新摄入而发挥作用。一些国家也使用氟西汀来减肥，它同上述药物具有相同的作用机理。

　　法国卫生部建议右苯丙胺不能适用于体重指数小于30的患者，而且在一年中不能给患者使用超过三个月。美国食品与药物管理局在考虑适用其作为一种新药治疗减肥时，对与右苯丙胺有关联的原发性肺动脉高压和神经毒性表示担忧。

　　使用氟苯丙胺的主要弊端是如果突然中断用药，可能会诱发抑郁症，另外也有关于患者服用此药后引发肺动脉高压的报道。

　　从长远看效果有限

　　食欲抑制药物在大多数国家仅限于短期使用。目前所得的数据显示，从长远看这种方法可能不会非常有效，事实上甚至在某种情况下导致体重增加。

　　在一次实验中，接近一年的治疗结束时，接受右苯丙胺治疗的一组患者比服用安慰剂的患者减掉了更多的体重，尽管从统计学上讲这种差别不太重要。但是，在停止这种治疗后的三年内，该组患者体重增加得也比安慰组多。血清胆固醇和血糖显著提高，收缩压也略有升高。治疗肥胖症的理想药物应该对长期服用来说既安全又有效。

　　在头两周内，氟西汀的使用取得了减肥效果，但是延长治疗时间可能会导致体重增加。其原因目前还不清楚，因为并非所有患者都会出现这种情况。从1994年以来搜集到的大量的数据都发现在头28周内减肥效果非常有效，随后是体重急剧增加。在第52周时，服用此药的效果已同服用安慰剂没有区别。

　　1994年还进行了20次减肥实验，实验中在超过6个月的时间内使用了各种食欲抑制药物。使用的因子包括芬特明、马吲哚、氟苯丙胺、右苯丙胺和氟西汀。在服用安慰剂的控制组的实验中，积极疗法和安慰剂疗法的平均差别较小。治疗结束时减肥程度在各实验间均有差异，但是从实验进行到第6个月时，大部分患者都出现了体重恢复。