典型病例

患者，王某，男性，64岁。2019年9月4日初诊。

主诉：间断右胁疼痛3月余，加重3天。

刻诊：右胁疼痛，下午明显，伴胃脘胀满隐痛，低热，体温在37.5℃～38℃，口苦，无恶心呕吐，纳少，寐尚安，大便一日一行，质干，小便黄，量可。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：患有慢性乙型肝炎病史10年，3月前出现右胁疼痛。2019年6月于河北省胸科医院查肝脏MRI：肝左叶见团状异常信号影，考虑肝癌伴肝内转移，心周椭圆形异常信号影，考虑肿大淋巴结，右肾囊肿，肝门区及腹腔内见类圆形异常信号影，考虑肿大淋巴结，肝硬化，副脾。西医诊断：肝原位癌；肝炎肝硬化（乙型，失代偿期，合并）；腹腔积液。

诊断：胁痛（浊毒内蕴型）。

治则：化浊解毒，扶正消癥。

方药：化浊解毒方加减。方药：茵陈15g，黄芩12g，黄连15g，鳖甲20g，全蝎6g，香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，姜黄15g，厚朴15g，枳实15g，清半夏9g，五味子15g，炒莱菔子15g，龟板20g，鸡内金20g，大腹皮15g，车前子15g，青蒿30g。7剂，每日1剂，水煎服分早、晚两次温服。

2019年9月11日二诊：服药7剂后右胁疼痛较前减轻，纳好转，无发热，仍口苦，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。此为浊毒渐逐，治拟化浊解毒，软肝散结，兼以扶正。上方去青蒿，加夏枯草15g，生白术30g。14剂，每日1剂，水煎服分早、晚两次温服。

2019年9月25日三诊：服药14剂后诸症消除。此为浊毒被逐，治拟软肝化坚，佐以扶正，上方去姜黄、夏枯草，茵陈调为20g，加茯苓15g、白花蛇舌草15g、鬼箭羽15g。

以上方随症加减治疗3个月，患者右胁疼痛未作，余症均除。

按：肝原位癌合并肝硬化究其基本病机，主要为虚、浊、毒、瘀，病位在肝脾，日久及肾；正虚为本，浊毒瘀内蕴为标，故治疗应从整体着眼，肝脾肾三脏同治，分清轻重主次，辨证结合疏肝理气，化浊解毒，活血化瘀，健脾祛湿，补肾益气等治疗大法，标本同治，遵循因人、因时、因地制宜的原则，突出治疗重点，注重患者体质，针对其气血阴阳与湿、热、浊、毒、瘀等邪的盛衰，既要祛邪，更宜扶正，使其恢复至“正气存内”的状态。

治疗以化浊解毒为总要，茵陈、黄连、黄芩清热利湿化浊，枳实、厚朴、柴胡、青皮、苏梗疏肝理气和胃；鳖甲、龟板软坚散结，白花蛇舌草、全蝎清热解毒、散结消积，茯苓、白术健脾除湿。补虚未忘调肝，补中兼运，寓补于运，调肝则忌用破气、过于疏泄之品，肝体阴用阳，非柔不克，柔肝为主，疏肝、滋肝、软肝兼而用之。此外，合并腹腔积液患者，见水不应单独利水，应配合补气调中，使气足血行而水化，亦与“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨同。同时重视疏利三焦，三焦的决渎作用，排泄水液，与肺、脾、肾的生理功能密切相关，故常配伍健脾利湿之品。

【内容整理自：《中国中医药报》2021年6月9日第五版，作者：河北省中医院张金丽、刘小发、王绍坡、娄莹莹】

来源：广东中医药