本文转自：人民日报海外版

图为工作中的赵斌。

北京积水潭医院供图

每位医生在临床工作中都必须面对一件事——写病历。

病历，是医生对每位患者从疾病的发生、发展、转归，到辅助检查、诊断、治疗方案等一系列医疗活动过程的记录。

今天，叙事医学为病历这一家族增加了新的成员——“平行病历”。

病历也应“信、达、雅”

北京协和医院有“三宝”：病案、教授、图书馆。其中第一宝“病案”就是病历，病历既是病人患病过程真实场景的呈现，又是医生思维的具体显现，更是今后临床经验和科研的凭证。

不是每位医生都能写一手好病历。医生在初写病历时，往往会有三个烦恼：第一个烦恼是“恐惧”，就是见了患者不知道问什么、怎么问，前言不搭后语，说话吞吞吐吐；第二个烦恼是“逻辑”，就是无法把问的内容和患者说的情况连贯起来，写出的病历不但别人看了一头雾水，连自己都不知道写的是什么；第三个烦恼是“平淡”，病历千篇一律，既没有重点，也没有特点，就算犯了张冠李戴的错误，都很难被人发现。

严复说译事三难：信、达、雅。病历也要信、达、雅。一份合格的病历，就是一位患者患病的史料，从中能看到患者在疾病中的点点滴滴，读出写病历医生的临床思维，也是为日后研究和回顾所需临床证据做出的万全准备。

当然，症状、检查、治疗等信息记录得准确、流畅，能符合“信”“达”的标准，是作为临床常见病历的最低标准。那么，“雅”如何实现呢？

把医生接纳到患者的共情圈

格式化病历有一定之规，顺序不能颠倒，就事论事不能引申，不要猜测，只要把病说清楚、讲明白，顺理成章地推出临床诊断，就算完成了使命。

写格式化病历时，医生是客观的，态度是冷静的，有确定的模板，不得随意突破。主诉、现病史、既往史、个人史，无论在字数、顺序、用词，还是在症状的描述上都不能主观发挥，体现的是医生缜密的思维。

特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“明珠号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。